Patient Registration Form

Clinic name: ______________________________

Date: ______________

OP No.: ______________

వ్యక్తిగత సమాచారం

Patient Name / రోగి పేరు

Age / వయస్సు

Sex / లింగం

Phone / ఫోన్

Address / చిరునామా

Occupation / వృత్తి

Chief Complaint / ప్రధాన ఫిర్యాదు

Medical History / వైద్య చరిత్ర

Tick any that apply

Jaundice / కామెర్లు

High Blood Pressure / అధిక రక్తపోటు

Heart Diseases / గుండె జబ్బులు

Bleeding Disorders / రక్తస్రావ రుగ్మతలు

Hemophilia / హిమోఫిలియా

Allergy / అలెర్జీ

Anemia / రక్తహీనత

Fits / మూర్ఛ

Asthma / RS Disorders / ఉబ్బసం / శ్వాసకోశ రుగ్మతలు

Thyroid / థైరాయిడ్

Diabetes / మధుమేహం (షుగర్)

Kidney Diseases / మూత్రపిండ వ్యాధులు

Pregnancy / Lactating / గర్భధారణ / స్తన్యపానం

Allergies or other conditions

Consent / సమ్మతి

I hereby give consent to the doctor and those under their professional supervision to prescribe and perform whatever treatment, operation, anesthesia or other procedure which is deemed necessary or appropriate and mutually agreed upon.

Patient Signature / రోగి సంతకం

Date

Free form from MyClinicDesk · myclinicdesk.com/free-forms

Free Patient Registration Form in Telugu and English

Let patients fill this on their phone