Patient Registration Form
Clinic name: ______________________________
Date: ______________
OP No.: ______________
தனிப்பட்ட தகவல்
Medical History / மருத்துவ வரலாறு
Tick any that apply
Jaundice / மஞ்சள் காமாலை
High Blood Pressure / இரத்த அழுத்தம்
Heart Diseases / இருதய சார்ந்த நோய்கள்
Bleeding Disorders / இரத்த சம்பந்தமான நோய்கள்
Hemophilia / இரத்தம் நீர்த்துமை நோய்கம்
Allergy / ஒவ்வாமை
Anemia / இரத்த சோகை
Fits / வலிப்பு
Asthma / RS Disorders / ஆஸ்துமா (அ) நுரையீரல் சம்பந்தமான நிச்சயை
Thyroid / தைராய்டு நிச்சயை
Diabetes / சர்க்கரை நோய்கள்
Kidney Diseases / சிறுநீரக நிச்சயை
Pregnancy / Lactating / கர்ப்பம் அல்லது பாலூட்டுதல்
Consent / ஒப்புதல்
I hereby give consent to the doctor and those under their professional supervision to prescribe and perform whatever treatment, operation, anesthesia or other procedure which is deemed necessary or appropriate and mutually agreed upon.
Free form from MyClinicDesk · myclinicdesk.com/free-forms